Бланк выписки от врача форма 112 у




Документ история развития ребенка по форме 112/у является основным медицинским документом детской поликлиники, а также детских яслей, ясельных групп яслей-садов, домов ребенка. Она предназначена для ведения записей наблюдения за развитием и состоянием здоровья ребенка и о его медицинском обслуживании от рождения до 14 лет включительно (школьников - до окончания средней школы).

История развития заполняется на каждого ребенка при взятии его на учет: в детской поликлинике - при первичном патронаже (вызове на дом) или при первом обращении в поликлинику; в яслях, яслях-садах и домах ребенка - с момента поступления в дошкольное учреждение.

Паспортная часть "Истории развития ребенка", в т.ч. касающаяся сведений о составе семьи, заполняется в регистратуре поликлиники при взятии его на учет на основании сведений родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном (форма N 113/у) "Обменная карта" (родильного дома, родильного отделения больницы) или медицинского свидетельства о рождении (ф. N 103/у) и опроса родителей.

Отсутствие медицинского свидетельства о рождении или данных о прописке не является основанием для отказа в обслуживании ребенка.

В детских яслях, ясельных группах яслей-садов и домах ребенка паспортная часть заполняется медицинской сестрой.

Медицинская сестра (в детской поликлинике - участковая) заполняет также раздел "Сведения о семье" при первом посещении ребенка на дому или первом обращении его в детскую поликлинику в части, касающейся наличия хронических заболеваний в семье. Для регистрации данных текущих наблюдений патронажной медицинской сестры за ребенком предназначен последний раздел "Истории развития ребенка".

Все остальные записи производятся врачами всех специальностей в порядке текущих наблюдений. Все записи, сделанные врачами, должны быть ими подписаны.

Истории развития ребенка хранятся в картотеке регистратуры по годам рождения и передаются врачу в день посещения ребенком поликлиники или посещения врачом ребенка на дому.

Истории развития ребенка на детей до 1 года, как правило, хранятся в кабинете участкового педиатра для оперативного использования их в целях обеспечения систематического наблюдения за ребенком и своевременного проведения профилактических мероприятий.

При выбытии ребенка из-под наблюдения данной детской поликлиники на титульном листе "Истории развития ребенка" делается соответствующая отметка: указывается дата снятия с учета и причина (переезд, смерть; выбытие из детского учреждения). При переезде указывается обязательно - куда выбыл (адрес). В этом случае в целях обеспечения преемственности в наблюдении за ребенком его "История развития" по запросу с нового места жительства должна передаваться в соответствующую детскую поликлинику. При отсутствии запроса "История" хранится в картотеке регистратуры 3 года, а затем сдается в архив.

При достижении ребенком возраста 15 лет (или после окончания школы) "История развития" передается в поликлинику для взрослых по месту жительства.

История развития ребенка не только медицинский, но и юридический документ. В ней не разрешается производить подчистки, зачеркивания, изменения и дополнения в записях текущих наблюдений.

История развития ребенка используется для составления годового "Отчета лечебно-профилактического учреждения" - форма N 1 и отчета-вкладыша N 2 "О медицинской помощи детям".

Одним из самых первых документов, которые оформляются для новорожденного ребенка, является учетная форма № 112, в которой фиксируется вся история его развития. Эта карта заполняется врачом-педиатром при молодой семьи, вернувшейся из роддома, или же при первичном обращении мамы с малышом в детскую поликлинику.

Сегодня в большинстве медицинских учреждений России и Украины история развития ребенка по форме 112/У сразу же заносится в специальную карту. Эта «книга» выдается каждой семье совершенно бесплатно, поскольку за ее изготовление и обеспечение ею новоиспеченных родителей отвечают государственные органы.

В данной статье мы расскажем вам, какие данные обязательно вносятся в историю развития ребенка по форме 112/У, и в течение какого времени она ведется.

Какие данные вносятся в учетную форму № 112?

Форма № 112/У утверждается правительством, поэтому отклонения от нее не допускаются. В каждом лечебно-профилактическом учреждении при первичном оформлении карты малыша и принятии его на учет, в данную учетную форму вносятся следующие сведения:

  • состав семьи, ФИО родителей, их возраст и род занятий;
  • наличие заболеваний мамы и папы, которые могут передаваться по наследству и влиять на состояние здоровья и жизнедеятельность малыша;
  • жилищно-бытовые условия и сведения о материальной обеспеченности молодой семьи;
  • характер течения беременности и родового процесса у матери;
  • общее состояние здоровья малыша при его поступлении под наблюдение врача детской поликлиники, любые выявленные отклонения;
  • биометрические параметры крохи;
  • характер вскармливания и дополнительные отметки, которые следует сделать, по мнению доктора.

В дальнейшем, при каждом посещении ребенка врачом-педиатром или же обращении в ЛПУ в форме 112/У описывается состояние здоровья крохи, жалобы молодых родителей и лечебные мероприятия, проведенные в связи с заболеванием. Кроме того, в обязательном порядке в данную форму вносятся сведения о проведенной и о том, по каким причинам не были сделаны те или иные прививки.

В процессе динамического наблюдения за ребенком врач также заносит в эту карту сведения о нервно-психическом состоянии, динамическом развитии малыша с физической и эмоциональной стороны, рекомендации по режиму и питанию, а также результаты осмотра профильных специалистов.

Медицинская карта должна обязательно храниться в детской поликлинике до исполнения пациенту 18 лет, но при необходимости родители могут в любой момент получить копию истории развития ребенка по форме 112/У. При переводе юноши или девушки в лечебно-профилактическое учреждение для взрослых данная карта остается в хранилище детской поликлиники на срок не менее 25 лет.

Между тем, врачом-педиатром обязательно составляется этапный эпикриз на основании внесенных в нее сведений, который и направляется во взрослую поликлинику.

С образцом первых страниц истории развития ребенка по форме 112/У вы можете ознакомиться на следующих фотоснимках:

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______

Медицинская документация

Форма № 112/у

Утверждена Минздравом СССР

04.10.80 г. № 1030

наименование учреждения

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

Группа крови __

Резус-принадлежность _________________ Внимание: измененная реактивность

1. Фамилия ребенка _______________________________________________________________________

имя ______________________ отчество _______________________________________________________

2. Дата рождения ". . ." ________________________________ 19 г.

3. Пол: муж., жен. (подчеркнуть) __________________________________

4. Место жительства: район _________________________ город, село _____________________________,

улица ______________________, кв. ___________ телефон ______________________________________

5. Проживает постоянно (временно): приезжий, из другого города, села (подчеркнуть)

6. Дата взятия на учет в данное учреждение

Откуда прибыл

число, месяц, год

число, месяц, год

число, месяц, год

7. Дата снятия с учета

Причина снятия с учета (при переезде указать адрес выбытия)

число, месяц, год

число, месяц, год

8. Показания к диспансерному наблюдению в связи с заболеванием

Дата взятия на учет

Возраст ребенка

9. Отметка о посещении детских учреждений

Дата оформления в детское учреждение

Возраст ребенка

Наименование учреждения

Дата выбытия из детского учреждения

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А5

Стр. 2 ф. № 112/у

Сведения о семье

Родители и дети (фамилия, И. О.)

Год рождения

Место работы, должность, телефон (для детей - детские учреждения)

Наличие хронических заболеваний

Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире ______________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия _______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Дополнительные данные __________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Стр. 3 ф. № 112/у

даты с ".." по "..")

и т.д. до конца страницы

Стр. 4 ф. № 112/у

Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов

Дата (число, месяц, год) обращения

Заключительные (уточненные диагнозы). Впервые установленный отметить знаком "+"

Подпись врача (фамилия разборчиво)

Отметки о госпитализации (название стационара,

даты с ".." по "..")

и т.д. до конца страницы

Стр. 5 ф. № 112/у

Учет антибиотиков, примененных при лечении ребенка

и т.д. до конца страницы

продолжение

Учет рентгенологических исследований

и т.д. до конца страницы

Стр. 6 ф. № 112/у

Сведения о новорожденном

Место для приклеивания обменной карты

Стр. 7 ф. № 112/у

Первичный врачебный патронаж к новорожденному ___________________

Назначения и

". . ." ______________________ 19 . . . г. __________ в возрасте,

дата посещения

на ________ день после выписки из роддома

Жалобы матери ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Характер вскармливания ____________________________________________________

Общее состояние ребенка ___________________________________________________

__________________________________________________________________________

Физиологические рефлексы новорожденного ___________________________________

__________________________________________________________________________

Мышечный тонус _______________ телосложение ______________________________

Кожа _____________________________ зев ____________________________________

Слизистые _____________________ состояние питания __________________________

Костная система ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________

череп, швы, роднички, ключицы, состояние тазобедренных суставов

Дыхание __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

частота, характер, форма грудной клетки, перкуссия и аускультация органов дыхания

Сердечно-сосудистая система ________________________________________________

___________________________________________________________________________

видимая пульсация, звучность тонов

Пупочная ранка _____________________________________________________________

Живот ___________ печень _____________ селезенка _____________________________

Половые органы _____________________________________________________________

Мочеиспускание ____________________ характер стула ___________________________

Условия, режим, уход за новорожденным ________________________________________

Подпись врача

Заключение _________________________________________________________________

Стр. 8 ф. № 112/у

ЛИСТ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

Даты профилактических осмотров ребенка врачами и наблюдений медицинской сестрой

Возраст ребенка при осмотре

Месяцы первого года жизни

Дата осмотра ребенка

В поликлинике

1. Педиатр на дому

2. Травматолог-ортопед

3. Невропатолог (психонев.)

4. Офтальмолог

5. Стоматолог

6. Другие специалисты

продолжение

Специальность врача (медицинской сестры)

Кварталы 2-го года

Полугодие 3-го года

Годы жизни

В поликлинике

1. Педиатр на дому

2. Травматолог-ортопед

3. Невропатолог (психонев.)

4. Офтальмолог

5. Стоматолог

6. Другие специалисты

Участковая медсестра ____________________________________________

Профилактика и лечение рахита